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La demande
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Qualité du demandeur :
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La personne concernée par l'acte
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Son conjoint ou sa conjointe
Son fils ou sa fille
Son grand-père ou sa grand-mère
Son petit fils ou sa petite fille
Son représentant légal
Son héritier
Notaire
Collectivité
Autre
Autre qualité :
Motif de la demande :
Nombre d'exemplaires demandés :
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1
2
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4
5
La personne concernée
Nom de naissance :
Prénoms :
Date du mariage :
Identité de l'époux ou épouse
Nom de naissance de l'époux ou épouse :
Prénoms de l'époux ou épouse :
Identité des parents de l'époux
Nom du père de l'époux :
Prénoms du père de l'époux :
Nom de jeune fille de la mère de l'époux :
Prénoms de la mère de l'époux :
Identité des parents de l'épouse
Nom du père de l'épouse :
Prénoms du père de l'épouse :
Nom de jeune fille de la mère de l'épouse :
Prénoms de la mère de l'épouse :
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