Tiers payant
Dans quels cas a lieu le tiers payant ? Le tiers payant est un système qui vous dispense de faire l'avance des frais médicaux remboursés par l'Assurance maladie. Il s'applique dans certaines situations. Par exemple, si vous touchez la complémentaire santé solidaire (CSS) ou l'aide médicale de l'État (AME), si vous êtes victime d'un accident du travail ou atteint d'une affection de longue durée (ALD). Nous vous présentons les informations à connaître.
En général, lorsque vous consultez un professionnel de santé, vous le réglez immédiatement.
L'Assurance maladie (et votre complémentaire santé si vous en avez une) vous rembourse par la suite les frais engagés, en totalité ou en partie (après transmission de la feuille de soins).
Le tiers payant consiste pour l'Assurance maladie à payer directement le professionnel de santé.
Ainsi, vous n'avancez pas de frais sur la part des soins remboursés par l'Assurance maladie.
Il existe 2 types de tiers payant :
- Le tiers payant total
- Et le tiers payant partiel.
Vous n'avez aucun frais à régler. Vous êtes dispensé de régler immédiatement le professionnel de santé.
Cependant, la participation forfaitaire et les franchises médicales restent à votre charge.
Si vous êtes concerné par une participation aux dépenses médicales, l'Assurance maladie récupérera les sommes dues sur vos règlements ultérieurs ou vous demandera un reversement direct.
Vous payez la part des frais non pris en charge par l'Assurance maladie.
Tiers payant automatique
Le tiers payant s'applique lorsque vous êtes dans l'une des situations suivantes :
- Vous avez la complémentaire santé solidaire (CSS)
- Vous bénéficiez de l'AME
- Vous suivez des actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé (par exemple, une mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein, dépistage du cancer du col de l'utérus, examen M'T Dents)
- Vous bénéficiez de l'assurance maternité du fait que vous soyez enceinte
- Vous êtes victime d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle
- Vous êtes hospitalisé dans un établissement sous convention avec l'Assurance maladie
- Vous êtes une assurée de moins de 26 ans ans et vous consultez un professionnel de santé pour votre contraception
- Vous êtes atteint d'une affection de longue durée (ALD)
- Vous faites une interruption volontaire de grossesse (IVG)
- Vous bénéficiez de soins liés à un acte de terrorisme
Tiers payant à l'initiative du professionnel de santé
Vous pouvez bénéficier du tiers payant notamment dans les situations suivantes :
- Délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par l'Assurance maladie
- Examens, soins, dispensés par les cabinets de radiologie ou d'analyses médicales
- Consultation de votre médecin traitant, si vous êtes confrontés à des difficultés financières par exemple
- Initiative du professionnel de santé exerçant en ville. Ce dernier peut vous proposer le tiers payant sur la part obligatoire, quelle que soit votre situation, mais ce n'est pas une obligation.
Si vous pouvez bénéficier du tiers payant, vous devez présenter au professionnel de santé votre carte Vitale à jour.
Cette mise à jour peut se faire dans les lieux suivants :
- La plupart des pharmacies
- Bornes multi-services mises à disposition dans les points d'accueil de l'Assurance maladie
- Certains établissements de santé
Si vous ne pouvez pas vous déplacer, contactez votre organisme d'Assurance maladie par téléphone ou courrier.
Elle doit être effectuée lors de chaque changement de situation (exemple : un patient en ALD a reçu une attestation l'exonérant du ticket modérateur) et au moins une fois par an.
Sinon, exceptionnellement, il est possible de présenter l'attestation papier justifiant l'ouverture de vos droits.
Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter :
- Votre carte Vitale à jour (sinon, exceptionnellement, il est possible de présenter l'attestation papier justifiant l'ouverture de vos droits)
- Et votre attestation CSS.
La mise à jour de la carte Vitale peut se faire dans les lieux suivants :
- La plupart des pharmacies
- Bornes multi-services mises à disposition dans les points d'accueil de l'Assurance maladie
- Certains établissements de santé.
Cette mise à jour doit être effectuée lors de chaque changement de situation et au moins une fois par an.
Si vous ne pouvez pas vous déplacer, contactez votre organisme d'Assurance maladie par téléphone ou courrier.
Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter
- Votre carte Vitale à jour (sinon, exceptionnellement, il est possible de présenter l'attestation papier justifiant l'ouverture de vos droits)
- Et votre attestation aide médicale de l'État (AME).
La mise à jour de la carte Vitale peut se faire dans les lieux suivants :
- La plupart des pharmacies
- Bornes multi-services mises à disposition dans les points d'accueil de l'Assurance maladie
- Certains établissements de santé.
Cette mise à jour doit être effectuée lors de chaque changement de situation et au moins une fois par an.
Si vous ne pouvez pas vous déplacer, contactez votre organisme d'Assurance maladie par téléphone ou courrier.
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Code de la sécurité sociale : articles L162-1 à L162-1-21
Tiers payant en cas d'examen bucco-dentaire de prévention (article L162-1-12), d'IVG et en cas d'ALD (L162-1-21)
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Code de la sécurité sociale : articles L162-2 à L162-4-5
Tiers payant pour assurée de moins de 26 ans en cas de consultation pour sa contraception (article L162-4-5)
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Code de la sécurité sociale : articles L162-16 à L162-19-1
Tiers payant subordonnée à l'acceptation de la délivrance d'un médicament générique (article L162-16-7)
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Code de la sécurité sociale : articles L162-20 à L162-22
Tiers payant en cas d'hospitalisation dans un établissement sous convention avec l'Assurance maladie (articles L162-20 à L162-21-1)
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Code de la sécurité sociale : articles L432-1 à L432-4-1
Tiers payant en cas d'accident de travail ou de maladie professionnelle (article L432-1)
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Code de la sécurité sociale : articles L861-1 à L861-10
Tiers payant pour les bénéficiaires de la CSS (article L861-3)
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Code de l'action sociale et des familles : articles L251-1 à L251-3
Tiers payant pour les bénéficiaires de l'AME (article L251-2)
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Le tiers payant
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
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Remboursement des médicaments et tiers payant
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
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Annuaire santé - Site Ameli
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
- Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
- Santé Info Droits
Ligne téléphonique créée par un collectif d'associations d'usagers pour fournir des informations juridiques ou sociales liées à la santé
Par téléphone
01 53 62 40 30
Prix d'un appel local
Service ouvert :
- les lundi, mercredi et vendredi de 14h à 18h,
- les mardi et jeudi de 14h à 20h
Par formulaire
Vous pouvez aussi poser votre question en remplissant le formulaire de contact ;
À partir de ce formulaire, vous pouvez demander à être rappelé.
- Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
